Типы психической задержки у детей: причины и диагностика

Материал подготовлен специалистами МОУ «Центр диагностики и консультирования» МО г. Лабытнанги.
Литература: «Тайны психики ребенка» - автор Роберт Кайл, тест Тулуз-Пьерона (диагностика ММД).
Типы психической задержки.
Возможно, когда кто-нибудь из нас представляет себе умственно отсталого ребенка, то на ум приходят дети с синдромом Дауна. На самом деле дети с задержкой психического развития могут быть столь же не похожи друг на друга, как и нормально развитые дети. Тогда каким образом мы можем описать это разнообразие? Один из подходов состоит в различении причин психической задержки. В ряде случаев, но более чем в 25% всех случаев, причиной психической задержки оказываются особые биологические или физические проблемы – тогда мы говорим о психической задержке органического генеза.
Синдром Дауна является наиболее распространенной органической формой задержки психического развития. Другие типы психической задержки, по-видимому, никак не связаны с биологическими повреждениями. Семейная психическая задержка просто представляет собой нижний конец кривой нормального распределения показателей интеллекта.
Психическая задержка органического генеза обычно является существенной, тогда как семейная психическая задержка чаще бывает менее выраженной.
Американская Ассоциация Умственной Отсталости (ААУО) выделяет 4 уровня задержки (отсталости), которые, вместе с соответствующими каждому уровню показателями коэффициента интеллекта (IQ), представлены в нижеследующей таблице.

IQ

10 – 20

30 - 40

40 - 50

60 - 70

Педагоги

Необучаемые (требующие постоянной опеки)

Обучаемые навыкам самообслуживания

Обучаемые элементарным знаниям, умениям, навыкам

Обучаемые более сложным знаниям, умениям, навыкам

К счастью, наиболее тяжелые формы психической задержки встречаются относительно редко. Задержки глубокого, тяжелого и умеренного уровней составляют в сумме только 10% всех случаев умственной отсталости. При глубокой и тяжелой умственной отсталости навыки жизнеобеспечения у человека настолько неразвиты, что он нуждается в постоянной опеке. Следовательно, этим людям приходится жить в специальных заведениях для умственно отсталых, где их иногда удается обучить таким навыкам, как самостоятельное одевание, питание, пользование туалетом.
При умеренной задержке психического развития люди могут достичь уровня нормально развитого 7-8 летнего ребенка. При таком уровне функционирования они в ряде случаев сами обеспечивают себя, обычно работая в специально оборудованных мастерских, где могут выполнять простые операции под тщательным наблюдением.
Задержка психического развития определяется не только на основе низких (существенно ниже среднего) показателей тестов интеллекта, но и по наличию проблем приспособления к окружающей среде.
Остальные 90% лиц с психической задержкой классифицируются как имеющие легкую степень отсталости и способные к обучению. Они ходят в школу и могут овладеть многими учебными навыками, но в более старшем возрасте, чем нормально развитые дети. Эти люди могут жить самостоятельно. Многие из них работают. Некоторые даже обзаводятся семьей. Многопрофильные обучающие программы по развитию профессиональных и социальных навыков помогают лицам с легкой степенью умственной отсталости стать полезными членами общества, удовлетворенными своей жизнью.

Дети с недостаточной обучаемостью.

Некоторым детям с нормальным интеллектом обучение дается очень тяжело. У этих детей (обычно младшего школьного возраста) наблюдается недостаточная обучаемость: они испытывают трудности в овладении тем или иным школьным предметом; имеют нормальный интеллект; не страдают по причине других состояний или условий, которыми можно было бы объяснить их низкие результаты, например, сенсорных дефектов или недостаточного обучения.
Около 5% младших школьников в США относятся к категории детей с недостаточной обучаемостью, что в переводе на абсолютные цифры означает примерно 2 миллиона. Число разновидностей недостаточной обучаемости и степень их перекрытия все еще служат предметом дискуссий.
Одной из причин недостаточной обучаемости младших школьников являются ММД (минимальные мозговые дисфункции).

Минимальные мозговые дисфункции (ММД) – наиболее легкие формы церебральной патологии, возникающие вследствие самых разнообразных причин, но имеющие однотипную невыраженную, стертую неврологическую симптоматику и проявляющиеся в виде функциональных нарушений, обратимых и нормализуемых по мере созревания мозга.
Отсюда видно, что ММД не является медицинским диагнозом в точном смысле этого слова. Это, скорее всего, только констатация факта наличия легких нарушений в работе мозга, причину и суть которых еще предстоит выяснить для того, чтобы начать лечение. В этом и состоит медицинский аспект проблемы. Для психолога неврологический дефект ребенка выступает как данность, с которой он сделать ничего не может (да и не должен). Однако суть этого дефекта необходимо понять, чтобы проследить последствия его отрицательного влияния на развитие психических процессов и поведение ребенка в целом и принять меры для их предупреждения и минимизации.
Если обратиться к достаточной обширной литературе, посвященной ММД, то можно увидеть, что при описании этого дефекта рядоположенно перечисляются отклонения в анатомо-физиологических, психологических и поведенческих характеристиках ребенка. Дефект обычно представляется комплексно, без четкого выделения его первичной неврологической основы. Авторов можно понять: они стараются сделать описание как можно более полным. Есть и еще одна причина, благодаря которой ММД постоянно тесно связывается со значительным комплексом психологических дефектов – настолько тесно, что ММД уже начинает ассоциироваться с ЗПР и психопатиями. Дело в том, что чаще всего авторами подобных публикаций являются психиатры и дефектологи. В невропатологии ММД не выступает в качестве серьезного дефекта. Детей с легкими функциональными отклонениями уже в возрасте 1-2 лет снимают с диспансерного учета, и если родители на проявляют беспокойства, то врачи больше ими не занимаются. Ребенок взрослеет, а дефект остается, постепенно обрастая вторичными отклонениями в психическом развитии. С началом обучения в школе этот процесс может пойти лавинообразно. В итоге ребенок попадает или к дефектологу, или к психиатру, или к обоим специалистам одновременно. Они и описывают целостно тот комплекс отклонений, с которыми им приходится работать. А поскольку к психиатрам и дефектологам у нас попадают уже в самом крайнем случае, то и описания этих случаев выглядят впечатляюще. Выводы также делаются самые неутешительные, но вполне объективные: коррекция таких запущенных отклонений оказывается очень сложной, а часто практически невозможной.
В итоге, по существующим публикациям складывается впечатление, что дети с ММД обязательно имеют ослабленные память и внимание, сильно отстают в интеллектуальном развитии, плохо обучаемы, хронически не успевают в школе, страдают неврозами, трудноизлечимым энурезом, тиками, заиканием, склонны к девиантному поведению и асоциальным поступкам. Также они нуждаются в постоянном специальном попечении и коррекционном обучении, и держать их в общеобразовательных школах просто негуманно.
Против такой характеристики нужно и должно возразить.

На самом деле ММД не является препятствием к обучению не только в общеобразовательной школе, но и в гимназии, ВУЗе. В этих случаях требуется только консультативное сопровождение ребенка. Если причина, вызвавшая отклонение, перестает действовать, растущий мозг нередко сам оказывается в состоянии постепенно выйти на нормальный уровень функционирования. Но это бывает возможно лишь в тех случаях, когда ребенок ведет здоровый образ жизни и не перегружается массой занятий, приводящих к хроническому переутомлению. У большинства детей с ММД при соответствующем режиме обучения к 5-7 классу работа мозга полностью нормализуется. Однако при резком возрастании учебных нагрузок или после тяжелых заболеваний отдельные симптомы ММД (повышенная умственная утомляемость, расстройства памяти, внимания, самоуправления) могут проявиться у ребят и в старших классах, несмотря на то, что приводившиеся ранее неврологические обследования свидетельствовали о полном излечении. Но эти возобновившиеся проявления ММД после восстановления здоровья и нормализации образа жизни исчезают сами.
Не вдаваясь в анатомо-физиологические подробности (которые не входят в компетенцию психолога), общую картину нарушений при ММД можно охарактеризовать следующим образом. Отмечается общее замедление темпов роста и созревания мозга. ЭЭГ имеет характерные признаки инфантилизма, свидетельствующие о задержке развития электрической активности мозга. Характерен дисбаланс в созревании отдельных подструктур мозга. Это, в свою очередь, осложняет процесс формирования связей между ними и затрудняет координацию их деятельности. Часто дополнительным негативным фактором является сдвиг баланса между процессами возбуждения и торможения, приводящий к явному преобладанию одного из них.
Если понимать ММД как основу первичного дефекта, то необходимо развернуть ее так, чтобы стало возможным проследить последствия ее отрицательного воздействия на развитие психических процессов и поведение ребенка в целом. Исходя из анализа сути ММД, представляется очевидным, что произойдут сдвиги в формально-динамических характеристиках поведения ребенка и протекания его психических процессов. При этом качественная, содержательная сторона психики может остаться незатронутой и развиваться без осложнений.
Т.о., при ММД можно ожидать следующие отклонения по сравнению с возрастной нормой:

• быструю умственную утомляемость и сниженную работоспособность (при этом общее физическое утомление может полностью отсутствовать);

• резкое снижение возможности самоуправления и произвольной регуляции в любых видах деятельности;

• выраженные нарушения в деятельности ребенка (в том числе, и умственной) при эмоциональной активации (не только отрицательной, но и положительной);

• значительные сложности в формировании произвольного внимания: неустойчивость, отвлекаемость, трудности концентрации, отсутствие распределения, проблемы с переключением в зависимости от преобладания лабильности или ригидности;

• снижение объема оперативной памяти, внимания, мышления (ребенок может удержать в уме и оперировать довольно ограниченным объемом информации);

• трудности перехода информации из кратковременной памяти в долговременную (проблема упрочения временных связей);

• неполную сформированность зрительно-моторной координации (дети допускают разнообразные ошибки и неточности при оперативном переводе визуальной информации в двигательно-графический аналог, т.е. при списывании и срисовывании, не замечают несоответствий даже при последующем сравнении);

• изменение временной протяженности рабочих и релаксационных циклов в деятельности мозга.

На этой последней характеристике следует остановиться подробнее, т.к. она практически не описана, но имеет исключительное значение для понимания особенностей поведения детей с ММД. Как известно, в норме мозг человека привыкает работать в «суточном» ритме, для которого характерны активность в течение дня и релаксация ночью. При накапливающемся утомлении (в результате болезни, усталости, монотонной работы) общий ритм функционирования мозга несколько меняется: рабочие циклы могут сокращаться до 30-40 минут и перемежаться 10-15 секундными релаксационными паузами, во время которых мозг, непроизвольно «отключившись», отдыхает, восстанавливает работоспособность. Каждый из нас может легко вспомнить подобные периоды непроизвольной релаксации. Например, читая книгу в состоянии переутомления, иногда мы замечаем, что отключились и не понимаем, о чем идет речь. Мы поднимаемся глазами выше по тексту, но не узнаем прочитанного, и наконец находим то место, с которого отключились. Следовательно, в релаксационные периоды «внешняя» деятельность может продолжаться, однако при этом она не осознается, ее результаты нигде не фиксируются и не запоминаются.
При ММД дети страдают хронической энергетической недостаточностью. Рабочие циклы мозга сокращаются до 5-15 минут, а релаксационные паузы увеличиваются до 5 и более минут. В периоды релаксации внешняя деятельность ребенка не прерывается, но совершается автоматически и не осознается. В это время ребенок не воспринимает то, что ему говорят, хотя кажется внимательно слушающим. Если в состоянии «релаксации» ребенок продолжает писать (как это обычно происходит на уроках русского языка), то результат его работы квалифицируется как дисграфия, т.к. прочесть написанное оказывается невозможно. От классических дисграфиков дети с ММД отличаются тем, что в их работах периодически встречаются грамотно написанные куски текста. Кроме того, в начале работы ошибок они делают гораздо меньше, чем в конце. Во время релаксационных пауз дети могут продолжать общаться и разговаривать, но оказываются не в состоянии вспомнить свои высказывания. Они могут сказать грубость и пребывать в полной уверенности, что ничего подобного не говорили. Ребенок может взять ручку со стола у соседа, положить себе в карман и не знать, что она там лежит. Он может толкнуть или ударить кого-то и не помнить этого. Слушая обвинения в свой адрес, дети с ММД вполне искренне клянутся, что они не говорили, не толкали, не брали…, и это вызывает еще большее возмущение окружающих.
Дошкольная жизнь ребенка с ММД может протекать вполне благополучно (так чаще всего и бывает). При этом ни родители, ни окружающие могут даже и не подозревать о физиологическом дефекте ребенка, относя некоторые отклонения в его поведении (если они наблюдаются) к недостаткам воспитания.
Однако ситуация резко меняется с момента поступления ребенка в школу. С первого дня повышенные требования начинают предъявляться именно к тем свойствам, которые у детей с ММД нарушены. Недостатки внимания, памяти, повышенная отвлекаемость и умственная утомляемость, слабость самоуправления – все эти неустранимые характеристики первичного дефекта начинают играть роковую роль в судьбе этих детей. Они оказываются не в состоянии обучаться наравне со здоровыми сверстниками.
Почти непреодолимым препятствием для детей с ММД является режим щкольного обучения: 40-минутные уроки, в течение которых требуется постоянное внимание и продуктивная работа без отвлечений, с соблюдением дисциплинарных требований. Специфика же интеллектуальной деятельности этих детей состоит в цикличности. Время, в течение которого они могут произвольно продуктивно работать, очень незначительно и может не превышать 5-15 минут, по истечении которых дети теряют контроль над умственной активностью. Какое-то время (3-7 минут) мозг «отдыхает», накапливая энергию и силы для следующего рабочего цикла. Затем умственная активность восстанавливается, и ребенок может опять продуктивно работать 5-15 минут, после чего мозг снова «отключается», и произвольное управление интеллектуальной активностью оказывается невозможным. Если интеллектуальная работа ребенка хорошо организована, продумана и распределена так, что осуществляется только в эти активные периоды, то обучение проходит очень эффективно. Чем дольше ребенок работает, тем короче становятся продуктивные периоды и длиннее время отдыха – пока не наступает полное истощение. Тогда для восстановления умственной работоспособности бывает необходим сон. Многим детям необходим дневной сон после занятий в школе для того, чтобы они смогли нормально выполнять домашние задания.
В то время, когда мозг «отключается» и «отдыхает», ребенок перестает понимать, осмысливать и осознанно перерабатывать поступающую информацию. Она нигде не фиксируется и не задерживается, поэтому ребенок не помнит, что он в это время делал, не замечает, не осознает, что были какие-то перерывы в его работе. В течение 40-минутного урока он может «отключиться» несколько раз и многое выпустить из рассказа учителя, не заметив этого. В итоге, он либо перестает понимать, о чем идет речь на уроке, либо у него в голове все эти отрывочные сведения случайно и своеобразно комбинируются, сплюсовываются, что он и выносит с урока. Часто учителя и родители бывают озадачены абсолютно непонятными, «дикими» ошибками детей и оказываются не в состоянии найти им какое-либо разумное объяснение. Но самое ужасное состоит в том, что ребенок, усваивая именно эти абсурдные правила и алгоритмы действия, руководствуется ими в дальнейшем. Закрепляясь, они становятся препятствиями для последующего обучения.
Современная катастрофическая ситуация в начальной школе связана в резко возросшим числом именно таких детей. Однако, если задуматься, трудно понять, почему система школьного обучения остается неизменной, в то время как психофизиологические особенности более чем у 40% детей, поступающих в школу, значительно изменились.
Тест Тулуз-Пьерона (диагностика ММД)

1. Характеристика теста.

2. Процедура тестирования.

3. Особенности тестирования дошкольников и первоклассников.

4. Интерпретация результатов тестирования.

Типы ММД.

Астеничный тип.
В эту группу попадают дети с исключительно повышенной умственной утомляемостью, которая выступает основой их дефекта вообще. Однако среди «астеничных» детей далеко не все тихие, ослабленные, утомленные. Есть дети, вполне нормально развитые физически, занимающиеся плаванием или бальными танцами. Повышенная истощаемость может быть характерна только для их интеллектуальной деятельности.
Учителя выявляют астеничных детей довольно быстро, замечая как те «выключаются» на уроках. Дети сидят с отсутствующим взглядом, смотрят «в никуда», нередко кладут голову на парту, могут не прореагировать на замечание. Работать в течение всего урока они не могут, что-то делают в начале и потом могут еще пару раз подключиться к работе. Довольно быстро (часто - к концу второго урока) такие дети переутомляются совсем и далее лежат на парте или занимаются своими делами. На переменках, тем не менее, они могут играть, быть достаточно активными (хотя и не все), но напряженная умственная деятельность их быстро утомляет и «выключает». Учителя их переносят спокойно и сочувствуют им, потому что они ведут себя спокойно на уроках.

Реактивный тип.
Эти дети выглядят исключительно деятельными (их и называют гиперактивными). Но фактически – это двигательная расторможенность, вынужденная, неуправляемая реактивность, сочетающаяся с повышенной возбудимостью, переключаемостью и утомляемостью.
Повышенную переключаемость не следует путать с развитым процессом переключения внимания. Быстрая смена деятельности у «реактивных» детей происходит автоматически, непроизвольно, без участия процесса внимания, т.е. без настройки на деятельность и без последующего контроля за ее выполнением. В этом случае имеет место постоянное, вынужденное «переключение деятельности», так как ребенок в силу повышенной реактивности отвлекается на любые внешние раздражители. Однако переключение внимания, т.е. самонастройка, при этом отсутствует. Поэтому быстро сменяющие друг друга деятельности осуществляются редуцированно, некачественно, фрагментарно.
Поведение реактивных детей является в полном смысле слова «полевым», в соответствии с определением Курта Левина. Оно направляется окружающими вещами, предметами и людьми. Предметы притягивают их к себе. Дети обязательно должны дотронуться до всего, что попадает им на глаза, взять в руки даже те предметы, которые им абсолютно не нужны. Свое поведение они контролировать не могут. Они сначала действуют, а потом понимают, что произошло.
Присутствие учителей и родителей не является для реактивных детей сдерживающим фактором. Они и при взрослых ведут себя так, как остальные дети могут вести себя только в их отсутствие. Часто одноклассники развлекаются тем, что провоцируют этих детей на грубые выходки и драки в присутствии учителей, которые начинают считать их хулиганами.
Именно реактивные дети доставляют больше всего хлопот учителям, родителям и друзьям (которых они быстро теряют), но сами при этом страдают.

Ригидный тип.
Обычно дети этого типа хорошо видны по внешним поведенческим признакам (замедленность действий, речи, реакций…), но их необходимо отличать от «нормальных ригидных». Это можно сделать с помощью теста Тулуз-Пьерона.
Дети просто тормозные, без ММД, выполняют тест равномерно медленно либо с постепенным незначительным нарастанием скорости, при этом точность выполнения – хорошая или высокая. Они отличаются высокой работоспособностью, «интеллектуальная цикличность» отсутствует.
Родители и учителя пытаются бороться с медлительностью ригидных детей, так как видят, что они только долго раскачиваются, но потом могут быстро работать. Поэтому их стараются подгонять в самом начале работы, но только нервируют и тем самым еще больше увеличивают период врабатывания. Полученную неудачу учителя и родители склонны относить на счет вредности и упрямства детей. В спокойной же обстановке эти дети способны переключаться гораздо быстрее.

Активный тип.
По внешним поведенческим проявлениям дети, относящиеся к активному типу, могут быть похожи на неорганизованных, импульсивных, увлекающихся детей без ММД. Они активно включаются в деятельность, но работают недолго, т.к. быстро утомляются и не могут произвольно регулировать свою работоспособность. Поэтому их часто ругают за лень, безволие, нежелание потрудиться, довести начатое дело до конца.
Но если здоровые неорганизованные дети под влиянием увлечения, группового настроя или контроля взрослых могут долго продуктивно работать, доводя начатое дело до конца, то дети с ММД зависят от ритма работы своего мозга, и никакие упреки или контроль не могут в этом ничего изменить.
Субнормальный тип.
Поведение детей этой группы не отличается чем-то особенным. Выделить их можно только на основании теста Тулуз-Пьерона. Дети этой группы также повышенно утомляемы, хотя с помощью волевого самоконтроля они могут несколько корректировать свою деятельность. «Отключаются» они значительно реже, чем представители других типов, но также не замечают этого. Объем оперативной памяти и мышления у них мал, произвольное внимание развито слабо, при этом интеллект, как правило, не страдает.
Взрослые воспринимают этих детей как совершенно здоровых, но слегка невнимательных. Поэтому у них стараются тренировать внимание и память. Ни к чему, кроме переутомления, это на приводит. Внимательность не улучшается. Отрабатываемыми мнемоническими приемами в реальной жизни они все равно не пользуются, т.к. у них малы именно объемные характеристики памяти, а устойчивость следов в норме. У детей страдают именно оперативные процессы, контролировать которые они не могут. Как правило, они продолжают действовать, не замечая, как происходит подмена инструкции, выпадает какое-нибудь условие и пр.
Работоспособность у них обычно сохраняется в течение всего учебного дня, но «отключения» все-таки бывают. Поэтому даже если ребенок отличается исключительной старательностью, в его знаниях могут быть специфичные, хотя и редкие пробелы.

Если обучением и воспитанием детей с ММД усиленно не занимаются, то работа их мозга нормализуется довольно быстро, к 3-5 классу. Это наиболее благополучный прогноз.
Обозначение легкой церебральной патологии, предложенное Международным обществом детских неврологов, в настоящее время получает все большее распространение. Легкая церебральная патология обозначается в данном случае как СНВГ (синдром нарушения внимания с гиперактивностью) или СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью).
Отечественные невропатологи, физиологи, психологи стараются придерживаться тенденций, доминирующих в мировой практике. Но предлагаемые американскими неврологами диагностические критерии, на основании которых делается заключение о наличии СНВГ, соответствуют характеристике детей только с реактивным типом ММД. Остальные типы ММД при таком подходе не диагностируются, а дети, соответственно, не получают своевременно необходимую медицинскую помощь. «Астеничных» и «ригидных» в этом случае квалифицируют как детей с ЗПР, а «активных» и «субнормальных» как не проявляющих необходимого старания в учебе.

Психолог советует!

К О Н С У Л Ь Т А Ц И Я

Тема: «ТИПЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ЗАДЕРЖКИ РЕБЕНКА»

Оформил:
Педагог-психолог МДОУ
Золотова В.И.