Слухоречевая реабилитация глухих детей после операции кохлеарной имплантации (КИ) /игры, направленные на развитие слухоречевого восприятия/

Слухоречевая реабилитация
глухих детей после операции кохлеарной имплантации (КИ)
/игры, направленные на развитие слухоречевого восприятия/
Послеоперационная слухоречевая реабилитация - самый длительный и трудоемкий этап кохлеарной имплантации, длительность и эффективность которого у детей зависит от многих факторов. Длительность реабилитации у детей с врожденной глухотой составляет 3-5 и более лет.
Слухоречевая реабилитация у детей с КИ включает следующие компоненты:
1. Точная настройка процессора КИ
2. Развитие восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ
3. Развитие и коррекция устной речи (у маленьких детей, начинают с развития доречевых вокализаций)
4. Развитие языковой способности (у детей, потерявших слух до овладения речью)
5. Развитие коммуникативных навыков (у маленьких детей)
6. Развитие невербального интеллекта (у детей младшего и среднего возраста)
7. Психологическая работа с ребенком и его близкими.
Особенности слухового восприятия детей с КИ определяются 3-мя основными причинами:

• искажением звуков и речи, передаваемых КИ в слуховую систему,

• несформированностью (и/или нарушением) центральных слуховых процессов различной степени, что проявляется в проблемах памяти, внимания, скорости обработки речи, прежде всего, в первые годы после имплантации.

• мензуральным восприятием - кохлеарная имплантация проводится обычно на одно ухо, а взаимодействие двух ушей необходимо для локализации звука в пространстве и восприятия речи в шумах и в помещении с сильным отражением звуков.

Длительность и содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации зависят от:
- возраста ребенка;
- возраста потери слуха (врожденная, в период овладения или после овладения речью);
- интервала времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией;
- индивидуальных особенностей ребенка.
При реабилитации маленьких детей с КИ необходимо осознавать, что КИ будет приносить максимальную пользу для ребенка только, если:
- КИ хорошо работает и ребенок постоянно его носит;
- правильно настроен процессор КИ;
- созданы хорошие условия для восприятия звуков, поскольку дети с КИ испытывают трудности при обучении слушать в шумных помещениях;
- есть возможность слушать разные неречевые и речевые звуки;
- созданы условия для развития соответствующих коммуникативных навыков в различных ситуациях общения (взрослый/ребенок, ребенок/ребенок, взрослый/дети);
- у ребенка появляется положительный опыт в развитии навыков слушать и общаться;
- в процесс реабилитации вовлечены все люди, заботящиеся о ребенке: родители, братья, сестры, бабушки, дедушки, сверстники, учителя и др.
Формирование у имплантированного ребенка способности использовать речь как средство общения сходно со слабослышащими детьми, эффективно использующими слуховой аппарат, и нормально слышащими детьми. Оно предполагает:

• развитие коммуникативных навыков (т.е. способности взаимодействовать с окружающими людьми, используя любые формы общения);

• развитие слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ, т.е. развитие способности обнаруживать, различать, опознавать и распознавать неречевые звуковые образы и акустические корреляты разных речевых сигналов-дифференциальных признаков фонем и самих фонем, слогов, слов, фраз; формирование «базы» слуховых образов этих сигналов в памяти);

• развитие языковой способности, т.е. овладение значением множества слов (лексика), их звуковым составом (фонетика), правилами изменения (морфология) и соединения слов в предложении (синтаксис), правилами использования языковых средств для общения (прагматика);

• развитие устной речи, т.е. развитие умения порождать и развивать замысел высказывания, преобразовывать иерархическую структуру замысла в линейную последовательность речевых единиц, и формирования в памяти необходимой для этого информации (информация о значении слов, правилах их изменения и соединения в высказывании, правилах их употребления в речи, а также двигательных программах артикуляторных органов, обеспечивающих генерацию речевых сигналов с соответствующими акустическими характеристиками).

У детей в целом, а у маленьких детей особенно, все эти навыки развиваются параллельно и взаимосвязано, поэтому с самого начала работа проводится во всех направлениях. Задачи и приемы послеоперационной реабилитации в существенной мере определяются состоянием речевой функции ребенка.
Слуховое развитие имплантированного ребенка происходит в 2-х ситуациях:
- в естественных условиях (дома, на улице, в. гостях и пр.). В этих ситуациях слуховое развитие происходит естественно, непроизвольно, интегрально. Здесь ведущая роль принадлежит родителям и то, как активно они будут участвовать в этом процессе, определяет значительную долю успеха имплантации;
- во время целенаправленных занятий с сурдопедагогом и родителями. Эти занятия позволяют быстрее развить навыки, которые хуже развиваются в естественных ситуациях.

Коммуникативное развитие
У многих маленьких детей, поступающих на имплантацию, нередко не сформированы коммуникативные навыки. Это обусловлено, в основном, двумя причинами: наличием сопутствующей патологии нервной системы (гиперкинез, нарушения внимания и др.) и отсутствием опыта систематических занятий с педагогом. При работе с этими детьми необходимо начинать с развития коммуникативных навыков.
Работу начинают на предоперационном этапе и продолжают после операции до подключения КИ. Она включает развитие довербальных навыков (предшественников языка):
- контакт «глаза в глаза»,
- совместный взгляд (внимание) ребенка и взрослого на предмет,
- умение соблюдать очередность при общении,
- устанавливать связь между звуком и действием.
После того как ребенку одели и настроили КИ, он имеет потенциальную возможность использовать слух и необходимо формировать навыки общения с помощью голоса. Подход к такому ребенку аналогичен естественному поведению матери со слышащим ребенком. Надо следовать за его взглядом и комментировать то, на что он смотрит, даже если сначала он не понимает.
Для привлечения внимания ребенка и развития навыков совместной деятельности используются партнерские и параллельные игры: «Угощение гостей», «Прием у врача», «Посещение магазина», параллельное собирание конструкций и т.д. Важно помнить, что маленькие дети реагируют медленно и надо оставлять паузы достаточной длительности между сообщениями, чтобы ребенок тоже имел возможность ответить. Необходимо относиться к любой голосовой реакции ребенка (вокализации) как к преднамеренной коммуникации и реагировать на нее так, как это делает мать нормально слышащего ребенка.
При организации занятий, которые лучше проводить в утреннее время, когда малыши наиболее активны, нужно учитывать, что многие маленькие дети после включения КИ становятся беспокойными, капризными, быстро утомляются, что, по-видимому, обусловлено увеличением сенсорного потока в мозг.

Развитие слухового восприятия (РСВ) неречевых и речевых сигналов с помощью КИ
Занятия по РСВ у ребенка важно начинать на предоперационном этапе и продолжать после операции (через неделю после снятия швов) до включения КИ.
Главная цель занятий на этом этапе - подготовка к включению КИ, т.е. выработка условно-рефлекторной двигательной реакции на звук, а при возможности формирование у ребенка представления «тихий-громкий». В процессе этих занятий ребенок также приучается к систематической работе, у него формируется навык прислушивания, усидчивость. В течение всего периода перед операцией и настройкой ребенок должен продолжать носить слуховой аппарат, в том числе и на занятиях. Это очень важно для последующих занятий с ребенком. Если ребенок не носит слуховой аппарат, то в период до имплантации и первого включения КИ тренировку проводят без слухового аппарата с использованием слухового тренажера и громких звуков.
При РСВ у имплантированного ребенка необходимо сформировать все центральные слуховые механизмы, обеспечивающие возможность воспринимать окружающие звуки и устную речь:
- обнаружение звука (есть/нет),
- локализация источника звука в пространстве,
- различение 2-х звуков (одинаковый/разный),
- оценка разных качеств звуков (громкий/тихий, одиночный/прерывистый, длинный/короткий, высокий/низкий, постоянный/меняющийся и т.д.),
- опознавание неречевых звуков окружающей среды, звуков музыкальных инструментов, игрушек,
- выделение акустических коррелятов различных речевых сигналов (на сегментном уровне - фонем, слогов, и надсегментном уровне- слов, фраз),
- опознавание различных речевых сигналов (фонем, слов, групп слов, фраз),
- распознавание различных речевых сигналов (незнакомых ни по содержанию, ни по звучанию).
После первой настройки процессора КИ ребенок обычно способен слышать только громкие звуки (он может это никак не проявлять), но постепенно в результате адаптации к новым ощущениям, коррекции настройки процессора КИ, обучения - достигается динамический диапазон настройки процессора КИ, позволяющий воспринимать звуки средней и тихой громкости.
Целенаправленные занятия по тренировке слухового восприятия обладают преимуществом, т.к. позволяют подобрать нужные звуковые сигналы и структурировать процесс обучения. Главное сделать это интересным и веселым занятием для ребенка. В первые дни после подключения процессора КИ самая простая задача для ребенка - восприятие «появления» звука, потому что он сам создаст звук и может наблюдать его влияние на других (например, он бьет в барабан, а взрослый, притворяющийся спящим, с испугом просыпается). В такой же игровой форме у ребенка развивают способность опознавать разные качества звуков (громкий/тихий, длинный/короткий, один/много звуков), узнавать разные звучащие игрушки (погремушки, дудки, свистки, пищалки, ксилофон и пр.), узнавать звукоподражания (мяу, гав, пи-пи и др.) и слова литературного языка (киска, собачка, мышка и др.) с разной и одинаковой слоговой структурой.
Уже с 1.5 лет у детей можно выработать условно-рефлекторную реакцию на звук, которую, можно в дальнейшем использовать для слуховой работы при узнавании разных звуков. Например, ребенок показывает на называемый предмет или предмет, издающий звук. Это задание способствует также развитию слухового внимания, которое не сформировано у этих детей. При работе с малышами полезно использовать помощь мамы (брата, сестры), которая сначала сама выполняет задание и, тем самым выступает в качестве модели поведения для ребенка. Можно также проводить занятия с 2-мя детьми с разным уровнем слухового развития, что позволяет использовать свойственную в этом возрасте подражательность и дух соревнования.
В процессе слуховой тренировки необходимо всячески стимулировать появление у ребенка любых звуковых имитаций, постепенно формируя соотнесенные вокализации и слова (например, ударяя по барабану произносить слово «бам»). Во всех этих заданиях должны быть две стадии: сначала сигналы предъявляются ребенку слухо-зрительно, так чтобы он видел действия, вызывающие звук, далее он выполняет их только на слух.
При РСВ у имплантированных детей необходимо помнить, что:
- перед предъявлением сигнала надо обязательно привлечь слуховое и зрительное внимание ребенка (например, указывая на свое ухо и говоря: «Слушай»), т.к. нарушения слухового внимания является одной из характерных особенностей этих детей;
- в первое время до достижения достаточного уровня настройки процессора КИ дети не слышат тихих звуков и надо использовать громкие звуки, чтобы вызвать реакцию,
- они лучше воспринимают звуки большой длительности, чем короткие звуки,
- они лучше воспринимают модулированные, прерывистые звуки, чем монотонные и одиночные звуки,
- у них увеличен латентный период реакции на звуки, поэтому после подачи звука надо оставить паузу и дать время для ответной реакции, при ее отсутствии повторить сигнал,
- у детей нередко быстрее вырабатывается реакция на время подачи стимула, чем реакция на звук, поэтому при выработке двигательной реакции на звук надо менять длительность интервала между сигналами, иногда пропускать их. Важно научить ребенка также показывать, что звука нет.
Уже на первых занятиях после включения КИ начинают работу по развитию способности различать и опознавать неречевые звуки.
Одновременно с этим начинают тренинг обнаружения, различения и опознавания звукоподражаний и слов. Показывая ребенку 2 игрушки (или картинки), называют их несколько раз, гак чтобы ребенок видел лицо говорящего, после чего просят ребенка дать соответствующую игрушку/картинку при назывании. В этих задания важно называть не одно слово, а короткую фразу, так как это мы делаем с нормально слышащим ребенком. Например: «Дай Нату», «Где мяу?», «Это машина», «Покажи лошадку». Затем задание выполняют только на слух. По мере развития у ребенка способности различать слова и накопления у него слуховых образов слов, обозначающих предметы, их качества и действия с ними, ребенку дают для различения 3-х словные фразы(«дай красный мяч», «покажи большую машину»).
Наиболее эффективно и естественно РСВ у маленького ребенка происходит, если это слова и звучания включены в сюжетно-ролевую игру. Например, игра в сказку «Колобок», «Три медведя». При этом ребенок многократно слушает один и тот же речевой материал и хорошо усваивает связь между словами и предметами, действиями.
Важную роль играет развитие способности обнаруживать источник звука в пространстве. Ребенок должен осознать, что звуки могут появиться не только спереди, когда он видит источник звука, но и сзади, справа, слева. Это способствует развитию непроизвольного и произвольного слухового внимания у ребенка и более быстрому развитию активного восприятия звуков окружающей среды. В этой работе большую помощь должны оказать родители, которые, используя естественные ситуации, привлекают внимание ребенка к разным источникам звуков. Родители также продолжают дома самостоятельные целенаправленные занятия по развитию слуха и других навыков.

Развитие языковой способности
Для того чтобы ребенок смог понимать речь, недостаточно научить его обнаруживать, различать, узнавать и распознавать речевые сигналы. Ребенок должен овладеть языковой системой, т.е. овладеть значением множества слов, их звуковым составом, правилами изменения и соединения слов в предложении, использования языковых средств для общения. 
Как и у нормально слышащего ребенка овладение языковой системой начинается с накопления слов, значение которых осваивает ребенок. И как у слышащего ребенка эти слова относятся к различным категориям - существительным, глаголам, прилагательным. Это те слова, которые ребенок может «увидеть», «потрогать», и которые он часто слышит дома (стул, кошка, дядя сидит, кушает, синий, большой и т.д.). К числу первых осваиваемых ребенком слов относятся и наречия, обозначающие важные для ребенка понятия («нельзя», «можно», «хорошо», «громко» и др.) и простые просьбы («дай мячик», «принеси стул», «где нос?»). В накоплении словаря ведущая роль принадлежит родителям и в самом начале важно объяснить им значение этой работы для развития понимания речи. Родителям дается примерный словарь детей на различных этапах обучения, и так же как при работе с тугоухими детьми со слуховыми аппаратами рекомендуется вести «словарь» ребёнка, в котором отмечается овладение им значением слова, умение опознавать его на слух, имитировать, использовать в собственной речи, читать.
Наблюдения показывают, что хотя КИ действительно даёт возможность слышать даже тихие сигналы во всем частотном диапазоне, ребенку необходимы регулярные занятия для развития способности использовать этот слух при формировании понимания речи и собственной речи.